à remplir et adresser à :
Mme Graziella DIAFERIA
Centre des Arts du Récit en Isère
40, rue Docteur Lamaze
38400 Saint Martin d'Hères
Tél 04 76 51 21 82
Fax 04 76 51 71 23
Courriel graziella@artsdurecit.com
1. COORDONNEES
Nom : ..............................................................................................
Prénom : .........................................................................................
adresse personnelle : .......................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
code postal : ...................................................................................
ville : ..............................................................................................
tél : ................................................................................................
fax : ...............................................................................................
e-mail : ..........................................................................................
profession : ....................................................................................
2. INFORMATIONS SUR LA FORMATION
Vous intéressé(e)
par formation intitulée :
....................................................................................................
pour la période : du ........../........../ 200... au ........../........../ 200...
animée par : ................................................................................
Etes-vous
pris en charge par votre employeur (ou par une autre structure) ?
oui
non
Si oui, merci
de :
* joindre une attestation de prise en charge
* d'indiquer ci-dessous le nom et les coordonnées de votre employeur
(ou autre structure)
* ainsi que l'adresse de facturation, si différente :
Nom : .......................................................................................
Prénom : ..................................................................................
adresse : ..................................................................................
code postal : .............................................................................
Ville : .......................................................................................
adresse de
facturation (si différente) : .........................................
...............................................................................................
code postal : ...........................................................................
Ville : ......................................................................................
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